战略规划——医疗保健系统业务视角

引言

战略规划在管理文献中被推广为一种改善组织绩效的方法，它是一套从最优的商业运营中引用的，高度结构化且具有前瞻性的管理工具^[1-3]。战略规划是卫生部门为管理一个极其复杂、财务受限、且常与政治和专业压力相冲突的系统而从商业部门采用的众多工具之一。贝恩管理工具调查^[4]显示，在1996年至2006年的10年间，战略规划是公司在为商业决策和期货规划提供信息，以及驾驭复杂而竞争激烈的市场环境方面最流行的工具。

最近，贝恩公司^[5]写道“2012年最受欢迎的6种工具在2014年仍居前6位，其中，客户关系管理位居第一，其次是定标比超法、员工敬业度调查、战略规划、外包和平衡记分卡”。比较过去10年排名前10的工具，战略规划、定标比超法、外包、使命和愿景陈述始终保持在前10位。

医疗保健行业被描述为此类管理工具的重度用户之一，但几乎没有证据表明大量使用此类工具在商业规划和前瞻思考方面取得了成效。造成这种情况的原因有很多，可能是由于通常被描述为复杂适应系统的医疗保健系统在制定战略规划时过于僵化和循规蹈矩。也可能是因为战略规划虽是大多数医疗保健高级管理人员都参与的事情，但后续计划的实施一直处于不稳定状态——有时会被提及，但在大多数情况下被忽略了。

讨论

长期以来，医疗保健行业为推动运营改进，并提高诊疗服务质量和保障患者生命安全，一直从其他行业寻求可以采用的管理策略。然而，在采用这些策略之前，必要的第一步是对发生干预的环境背景进行评估。迪克森-伍德斯（Dixon-Woods）^[6]认为，即插即用式解决方案是一种有误导性的概念，因为使某项措施能起效的环境背景特征（愿景的清晰性、组织架构和体系、价值观、技能等）也需要被复制。

此外，医疗保健行业环境复杂多变。事实上，将卫生部门描述为一个复杂、不确定和不断变化的环境几乎已成为医疗保健机构研究的必要前奏^[7-10]。复杂性、不断增长的需求和资金不确定性对医疗保健管理者和领导者实现战略目标的能力提出了挑战，同样的环境因素也被用来抵御批评，因此，这一观点在每一代医疗保健管理者中延续存在。医疗保健领导者一直都将他们目睹的变化描述为史无前例的。早在20世纪60年代，医疗保健行业的特征就被描述为动荡的和不断变化的，20世纪70年代的特征是资金不确定性，20世纪80年代的特征则是迅速变化且常常具有威胁性。同样的，20世纪90年代的特征是动荡不安和竞争激烈的不稳定环境，且组织面临着高度不可预测和不确定的未来^[7,8]。

在过去10年中，医疗保健行业的环境仍被描述为一直在发生前所未有的变化，但这种描述越来越多地针对具体的问题，包括前所未有的资金压力、前所未有的转型、人口年龄结构的空前变化以及气候变化给卫生系统带来前所未有的挑战。

相反，也有人认为医疗保健系统实际上是厌恶变化的。一位作者^[7]指出，与其他大多数行业相比，医疗保健以“冰川速度”发生变化（译者注：比喻变化缓慢），医院和医生的组织时钟更适合“地质速度”，而不是“互联网速度”。澳大利亚医学协会（AMA）主席安德鲁·佩斯（Andrew Pesce）医生在2009年向全国医疗卫生改革大会上的讲话中也提出了这一观点，他认为这种“冰川速度”是医疗改革存在的真正问题。

对医疗保健行业环境的看法导致随后的规划方法存在问题：或投入大量时间和资源以确保清楚地了解环境和所需的战略方向；或受混乱和不确定性观念的影响，认为规划是徒劳无益的。同时，过去的规划经验及其改变系统和流程的能力证实了许多人的看法，即规划注定要落空。

这些不同的观点在文献中得到了进一步证明。比刚（Begun）和凯西（Kaissi）^[2]认为战略规划在复杂适应系统，包括医疗保健系统中是没有用处的。博恩（Boyne）和高德-威廉（Gould-Williams）^[11]则认为，当组织环境中的许多情况发生迅速变化时，对规划的需求尤其巨大。

哈默（Hammer）的论文"战略规划过程与复杂适应系统"^[12]以“复杂适应性系统理论是否对战略规划过程有所启发？”一题为切入点，将研究重点聚焦在英国（UK）的一个案例研究组织（CSO）——一所小型大学。

哈默（Hammer）指出，对大学部门而言，其复杂性是由英国人口趋势、国际市场需求和供应、现有领域和新领域的竞争加剧、政府优先事项的变化和不确定性之间日益增加的相互作用及其对资金流、学生期望和雇主需求的影响造成的。哈默（Hammer）表示，从理论角度来看，在战略规划过程中应用复杂适应系统思维可能会更好地从业务角度为战略规划方法提供帮助。

笔者^[13]先前的研究试图调查两个主要问题：

战略、战略规划、战略管理和战略思维等概念的模糊性，以及这种模糊性在医疗保健管理中的实际影响；

战略如何形成，以及如何制定和执行规划，尤其是当规划的目标往往来自政府的，以澳大利亚为例，其战略规划就是由不同级别的政府部门制定的。

这项研究调查了三个医疗机构的战略规划——加拿大的卡尔加里卫生局、南澳大利亚的中北阿德莱德卫生局和维多利亚州的西部卫生局。 重点对公共卫生部门战略和战略规划的感知意义和感知价值，规划如何制定和实施进行了探讨。

研究主要从业务的角度进行了调查，这使医疗保健战略规划（从医疗保健规划者的角度来看）不被视为有用工具的若干原因更加明确，所列举的主要原因包括：

• 需要为执行做出贡献的人缺乏使命感；
• 没有实施/没有讨论"我们将如何实现规划"；
• 母性至极，力图取悦每一个人；
• 缺乏政治意愿——"没有燃烧的平台"（指没有改进的动力）；
• 政府更迭；
• 缺乏领导力；
• 缺乏变革管理策略/无变革带头人；
• 整合多种计划；
• 缺乏对资源配置和推广的承诺；
• 政治上不恰当；
• 时机不当；
• 既往的犬儒主义；
• 认为规划会被束之高阁，即预言会自我实现；
• 体系处于快速变化中；
• 被一线员工认为是在解决错误的问题；
• 整个部门认为会有一个计划被制定出来，因此所有人都仅做做表面文章。

研究对象作了如下的具体陈述：

“他们更专注于规划本身是否符合准则、规划的完整性和规划技艺是否精湛，而不是如何实施该计划。”

“我也认为大家并不情愿，尤其是当一些关键的利益相关者是临床医生时，他们参与了过多的规划会议，以至于他们只想坐在那里说这个规划就像另一个一样——你们为什么不把同样的事情再做一遍呢！他们建议我们只是把同一个文件重新编写一下。我认为，他们都有过为一个真正有价值的规划做出贡献的经历，但是这个规划没有被落实，甚至再也没见过这个规划的使用。”

文献和研究结果也清楚地表明，在探讨公共部门的战略制定时，政治议程的影响是不容忽视的。有许多例子表明，政府更迭和随后政治优先事项的变化导致先前商定的战略规划被搁置。公共卫生系统的运作环境很复杂。医疗保健领导者需要了解政治支持在战略执行方面可以提供的机会，但也要了解缺乏这种支持的影响，需要认识到战略规划亦是一个政治进程。在调动利益相关方参与战略规划和实施方面，也需要考虑公共卫生系统在不断回应政治家的突发奇想这一认识。

斯图尔特（Steward）^[14]认为，政策战略制定属于部长和政府高级官员的职权范围，且往往是根据短期内媒体驱动的优先事项而临时决定的。如果战略被视为政治家的突发奇想，那么医疗保健领导者们面临的挑战和部长们面临的挑战一样，在保持一致性的同时，将临时政治决策转成适合他们所领导和管理的，更重要的是要与总体战略意图相关联。

关键改进机会

对目前的战略规划流程进行强化，并创造条件使这一管理工具的价值最大化尚有很大的改进空间。

可以通过以下建议进行改进：

• 明确关于战略的责任架构，包括将政治和组织层面的责任联系起来，以更加清晰的认识到政治环境及其对管理者和规划者在组织战略意图上的影响。这将使医疗保健组织，特别是其管理和规划人员在了解角色、责任和制定决策方面更好的做好准备。
• 认识到环境的复杂性和不可预测性。这要求在规划过程中需纳入灵活性和应急策略，在目标不变的情况下，做好调整或"随风而动"的准备，反应代替准备。
• 考虑战略规划的时间范围。史密斯（Smith）[2005]认为，在复杂的组织中进行长期规划是不可能的。虽然这不应被理解为排除了组织可能影响其未来的可能性，但它表明需在能够施加影响和对通过规划控制未来的过度自信之间形成一种平衡。因此，医疗保健组织规划的时间需要贴合实际，并认识到环境的复杂性，包括政治和资金的影响，以及突然出现的机会。
• 避免在没有清楚了解问题根本原因的情况下立即进行会导致组织架构重组的战略规划。调整组织架构似乎是最常见和最明显的变革策略，但鲜有证据表明这种方法能达到预期效果。相反，它通常会导致混乱，惶惑，愤世嫉俗，且执行成本高昂。
• 避免有太多计划的战略规划，规划需要简单易懂。规划需要确保员工清楚地了解接下来将如何实施，以及他们在战略实施方面所起的作用。规划不仅需要可衡量，而且需要被衡量并将战略的成功、遇到的挑战和那些失败的战略进行分享。可以从失败的原因中吸取重要的经验教训。
• 用直观或隐性知识补充数据和信息；采用更少的定量和更多的定性分析。
• 让员工参与进来，而不是剥夺其参与的权利。鉴于没有一种万能的方法，而且从研究中可以明显看出医疗保健系统的服务对象数量从75万人到超过300万人不等，有必要考虑让所有人参与的合理性，或作为替代方案提供参与的机会并确保有效的沟通。同时还应认识到协商并不总是产生共识，应对期望进行管理。
• 实施战略，制定一个规划本身没有什么意义。而规划背后的思考和随后的行动意义重大。一个处于理论概念阶段而从未被落实的战略规划只会增加对规划意图的负面影响。战略的实施需要确定优先事项、领导力、沟通计划和资源，需要致力于变革管理并分享成功和失败。不应人为地将对规划效果的监测压缩为易于收集和衡量的、定义明确的关键绩效指标（KPI）。选择KPI时应谨慎，因为 KPI可能会迅速成为驱动因素，而战略意图和新兴机会却被置之不理。

结论

医疗保健系统经常被描述为复杂的适应性系统：一个由自由行事且行为并不总能被预测的个体代理人组成的集合。几十年来，公共卫生系统等复杂组织已经展示了其高适应性、高创造性的问题解决能力，其中许多创新解决方案都是自下而上产生的。然而，在试图理解未来并创造一些可控性和稳定性时，在以自上而下为主的战略规划方法中多使用情景分析和其他类似的预测工具。史密斯（Smith）^[8]认为，即使策略本身的主张是减少不确定性，这种线性的方法也因为建立在对因果关系的错误预期之上而存在缺陷。

如果员工认为预期的结果是有价值且可以实现的，他们就会参与规划并支持规划的实施：如果战略不符合他们现有的经验，且是难以捉摸的，那么想要获得员工的支持将是一项巨大的挑战。这需要成为与规划过程相关的考量的一部分，而不是规划形成后的附加功能。

众所周知，医疗保健管理者和领导者主要对短期内的可交付成果负责。预算执行/达成情况、服务可及性/等待时间和活动等目标实际上是公共医疗保健服务部门的现实目标。然而，鉴于该系统的复杂性和前所未有的变化环境，能够将短期目标与战略提供的稳定性联系起来的领导人会更好地为医疗保健系统服务，如史密斯（Smith）^[8]所言，能够管理平衡边界的高级官员或许才能更好地领导医疗保健系统，因为只有在这种平衡的环境中，创新和创造力才可能出现。