医院管理和卫生政策——南非观点一则

引言

南非是一个中等收入国家，2017年的国内生产总值（GDP） 为 3480 亿美元 ^[1]。过去4年，经济增长放缓，引发了贫困、失业和不平等等问题。政府虽已采用立法、结构调整措施、社会福利计划和财政政策来支持再分配措施，但贫困、不平等和失业依然是南非社会经济的三重负担^[2]。推行民主制度二十多年后，尽管处于中上收入水平，南非仍然是全球最不平等的国家之一^[3]。 世界银行2016 年^[4]的一份报告称，南非的不平等现象在民主时期有所恶化。

南非的医疗保健服务体系是根据自由市场模式设计的，鼓励那些有经济能力的人通过加入非营利医疗计划来购买保险。医疗计划从私营医疗保健服务机构为其成员购买医疗保健服务。没有保险的南非人则从由一般税收支持的公共医疗卫生机构获得医疗服务。约16%的人口（800万人）是医疗计划成员，另有25%的未投保人自费支付私人医疗保健服务费用^[5]。2008年，在一份对48个国家的医疗保健服务质量的排名中，南非公共部门提供的医疗保健服务排在第40位，而私营部门提供的医疗保健服务排名第6^[6]。多种因素导致公共和私营部门提供的医疗保健服务质量的差异，包括：

• 财力资源：私营部门每年人均卫生开支约为1,400美元，而公共部门约为140美元^[6]。
• 主要医疗保健服务提供者的分布：由于缺乏可靠的数据和公共部门限制，医生开展私人执业的做法使主要医疗保健服务提供者，特别是医生在公共和私人部门之间的分布难以明确^[6]。
• 私营医疗部门的增长： 20世纪80年代以前，私立医院主要是由矿业公司和以信仰为基础的机构建立的非营利性医院。因此，没有保险和有保险的患者就诊于种族隔离的医院。20世纪80年代后，政府支持私有化的政策促进了营利性私立医院的快速增长^[7]。20世纪90年代初期，政府医院的种族隔离进一步促进了私立医院的发展，并导致医疗专家和其他专业人员大量外流到私营医疗部门。
• 疾病负担：贫穷相关疾病、慢性病、伤害和人类免疫缺陷病毒感染/艾滋病是南非的四大疾病负担^[8]，而这些疾病负担主要体现在没有保险的人群（占人口的80%）身上——南非是世界上人类免疫缺陷病毒感染人数最多的国家。
• 管理模式：私营部门管理模式已经专业化，而公共部门仍然采用业余的管理模式，即由医护人员担任管理职位。这种模式通常是法规的强制要求，例如，法规要求诊所经理必须是护士。政治任命制（干部部署），即用政府职位奖励政治盟友的制度，降低了管理效率，并保护管理人员免于追究责任。公共部门的所有管理人员和医疗服务提供者都是政府赞助的医疗计划的成员，因此永远不必使用他们自己管理或提供的医疗保健服务，这可能也导致公共医疗保健服务质量低下^[9]。

政策演变

自1994年民主政府成立以来，政府和国家卫生部颁布了多份政策文件和指示。本节试图让读者了解这类政策发展的程度。1994年，南非新政府成立后立即发布的《重建与发展计划》（RDP）^[10]制定了涉及各行各业的、广泛的发展原则和策略以应对大多数南非人所面临的各项挑战和缺乏服务的问题。

1996年12月^[11]颁布的基于权利的《南非宪法》呼应了RDP的主要议题。《南非宪法》第27条包含人权法案，该法案规定政府必须确保所有公民在现有资源内获得医疗保健服务，包括生殖健康服务的权利，并且不拒绝任何紧急医疗服务。《南非宪法》第28条促进和保护了儿童获得基本医疗保健服务的权利。

《公共服务提供方式转型白皮书》于1997年由公共服务及行政部^[12]颁布。白皮书提出了八项Batho Pele（以人为本）原则，包括应就公共服务的水平和质量征求公民的意见。其他原则是：建立服务标准；提高服务可及性；确保公民得到礼貌的服务；提供全面、准确的信息；开放和透明：服务纠正机制和服务物有所值。（注：南非的白皮书一般是规定国家或省级政策的手段，或是为立法提供信息）。

1997年发布的《南非卫生系统转型白皮书》^[13]使RDP的健康部分更具可操作性。白皮书指出：

• 卫生部门必须通过发展单一、统一的卫生系统，促进平等；
• 卫生系统将把地区作为主要实施重点，并强调初级卫生保健（PHC）方法；
• 政府、非政府组织和私营部门将联合起来促进共同目标的实现；
• 国家、省和地区各级将发挥各自独立且互为补充的作用。

2003年，《国家卫生法》^[14]为南非结构化和同质的卫生系统提供了框架，目的是实现《南非宪法》规定的公民权利。《国家卫生法》明确了关于国家、省和地方政府提供医疗保健服务的法律条款，以及国家保障所有人获得医疗保健服务权利方面的责任。所有这些关于医院改革的政策焦点主要在公共部门。

随后颁布的若干政策倡议聚焦在向患者提供临床服务，例如《患者权利宪章》，制定包含设备标准和诊疗规范的基本卫生保健服务的必备组件标准。这些政策都体现在《诊所主管手册》中，以确保基本卫生保健服务的质量。

2011年，国家卫生部出台了一套《南非医疗卫生机构国家核心标准》^[15]。该标准包含七个方面的内容：患者权利；患者安全和诊疗服务管理；公共卫生；领导和治理；运营管理；基础设施管理。并通过路演的方式，向全国各地的医疗保健工作者介绍了这些标准。省级卫生部门负责确保这些标准在所有公共医疗卫生机构中执行。次年发布了“国家健康保险计划（NHI）”绿皮书，将保险支付和设施认证与质量标准联系起来。2013年颁布的《国家健康修正法案》^[16]，使健康标准合规办公室（OHSC）成为医疗保健服务的独立监管机构，其任务是通过以下方式保护和促进医疗保健服务使用者的健康和安全：

监测和指导医疗卫生机构遵守国家卫生部颁布的关于国家卫生系统的规范和标准；

确保以程序公平、经济和迅速的方式审议、调查和处理与不遵守医疗卫生机构规范和标准有关的投诉。

为建立一个对公共和私营医疗卫生机构进行评估的监管框架，卫生部对“国家核心标准”进行了再审和修订。首份监管标准于2018年2月^[17]在政府宪报刊登，涵盖以下领域：

• 用户权利；
• 诊疗服务管理；
• 临床支持服务管理；
• 治理和人力资源管理；
• 一般规定，包括不良事件管理和对候诊时间的管理。

OHSC正在完善评估工具，使其检查员能够每4年对国内所有医疗卫生机构进行一次监管检查。

当前政策问题

2019年最紧迫的政策问题是需要通过实施NHI实现全民健康保险的覆盖。政府于2015年颁布了一份白皮书，明确了在14年内分三阶段落实NHI的工作计划^[18]。计划包括从自由市场模式过渡到NHI作为单一购买者的模式。第一阶段从2012/2013年持续到2016/2017年，此阶段的工作任务是强化公共卫生系统建设，并建立监管机构（OHSC）。由于相关法规尚未正式颁布，OHSC在对医疗机构行使监管职责时，采用了“模拟”评审。在全国3,186个公共医疗卫生机构中，OHSC在2016/17年评审了696家，2017/18年评审了923家，评审结果于2018年6月发表在《OHSC年度评审报告》^[19]中（图1-图3来自此份评审报告）。38%的被评审机构符合50%以上的标准。参见图1。

图1 公共部门医疗卫生机构的合规情况^[19]（译者注：原图中的饼图有误，并缺少图，此处依据原始报告进行了修订）

图2 各类医疗卫生机构平均合规得分^[19]

图3 各类医疗卫生机构各领域合规得分^[19]

对合规得分数据进行扩展分析，按医疗卫生机构类型计算平均合规得分。合规得分的目标是至少达到80%。参见图2。

在被评审及分析的医疗卫生机构中， 1家中心医院、2家省级三级医院、12家地方医院和35家地区医院的平均合规得分为59%；34家社区卫生中心的平均得分为50%，768个诊所的平均得分为47%^[19]。

图3显示，在7个领域中，医院的患者安全和诊疗服务管理领域的平均合规得分为63%。医院的领导和治理领域得分为 44%，是得分最低的领域。

目前，所有医疗卫生机构的监管标准已经颁布，OHSC将从2019年开始对全国所有医疗卫生机构进行评审。强化公共卫生系统建设依然任重道远。《国家卫生部2016/17-2018/19年度绩效计划》指出，一项关键政策举措是通过建立支付体系、患者登记系统和医疗保健服务提供者登记系统以及风险和欺诈监管系统来促进NHI的落实^[20]。

《医疗计划法》的修正案也已公开征求意见，修正案对医疗救助计划的资金来源、管理和使用进行了规定。

然而，财政部在最近的[2019年]预算中宣布，一部分为实施NHI划拨的资金将在未来3年中被用于解决工作人员严重短缺问题上来，因此，将医疗保健资金从目前的自由市场模式转换到到国家健康保险计划（NHI）模式的时间尚不确定。信息系统建设资金会额外划拨，以建立患者登记系统，和集中向超过300万慢性病患者派发药物^[21]。

医院管理

1997年发布的《南非卫生系统转型白皮书》^[13]提出了改善医院管理的大胆举措。由于医院管理人员权力有限、管理制度和结构不合适，导致大多数公立医院管理不善。有经验的医院管理人员数量有限，且医院管理人员的责任和权力也有限。为应对这些挑战，并提高效率和效益，应将医院管理权下放。其目的是省级卫生部门将通过将人事、采购和财务管理的决策权授权给各医院管理人员，以提升对日常运营管理的控制力。需要注意的是，这种授权的实现取决于医院管理人员承担这种责任的能力。随着时间的推移，医院管理人员将有权处理所有人事问题，并最终担负起人力资源规划、人员配置、人员培训和劳资关系管理的责任。

“白皮书”建议采用基于成本中心和职能单元的总体管理系统，类似于20世纪80年代英国国家卫生系统引入的购买者-供应商分体模式。为了实现这一目标，现有的集中管理系统需要彻底的变革，尤其是需要制定针对中、高层管理人员的有效培训和发展方案。

除了一些特例，“白皮书”中阐明的大部分目标都没有实现。人力资源规划和招聘工作仍保留在省级政府层面。对医院管理人员的财务授予中并没有给予他们预算控制权，活跃的劳工运动使对薪酬和工作条件的谈判被保留在国家层面。因此，公立医院管理专业化尚未完全实现。

因此，公共和私营医疗部门之间存在着严重的不对等。在服务可及性和质量方面，，私营部门的可及性、质量和患者满意度更高。但也存在明显的过度治疗（如剖宫产率达到70.8%，国际平均水平仅为24.7%），和由于反对多学科诊疗的监管环境导致的护理服务碎片化。私立医院费用占医疗开支总额的37%，高于国际平均水平^[22]。

兰霍德（Ranchod）等人的研究对公立和私立医院14年来在南非医疗保健服务认证委员会（COHSASA）认证中的得分、以及一般家庭调查数据中所反映的患者观点进行了对比。这项研究证明了公共和私营医疗卫生机构之间的两极分化：私营医疗卫生机构在各项认证类别中的得分始终高于公共医疗卫生机构，另外，不同公共医疗卫生机构之间的得分差距巨大。同样的两极分化现象也存在于关键子项目的得分中，如公共和私营部门的医院领导与治理分数。认证数据在公共和私营部门之间涉及患者安全的维度上的分数差异也不容忽视。私营医疗卫生机构间分数差距较小，表明各医院在领导、管理、制度和激励方面的管理水平均一。相比之下，公共医疗卫生机构的得分范围分布很广，表明不同地区和医院水平面临各种挑战，尤其是资源挑战。见图4。

图4 不同类别的医院认证得分分布

南非竞争委员会于2018年公布了其医疗保健市场调查结果^[23]。这份报告指出，私立医院市场由三家营利性上市公司——网医（Netare）、人寿医疗（Life Healthcare）和医诊所（Mediclinic）主导，它们占了私立医院83%的市场份额和90%的病源。这种市场的高度集中严重限制了竞争，由于没有一个医疗计划能够承受得起不将这三家医院集团中的任何一家纳入其供应商网络，因此医疗计划的竞价能力受到了制约。只有两个医疗计划被认为够大到足以向买方压力。因此，私营医院市场的特点是三大医院集团之间缺乏有效的直接竞争。调查还引起人们对私立医院在许可要求之外缺乏监管，以及处于有利于公开和隐蔽串通行为的环境的担忧。这些调查结果展现出的问题，对有效推行NHI的政策制定提出了挑战。

结论

南非向 NHI系统及其购买者-供应商分体模式迈进的过程面临着巨大的挑战。NHI将要求所有医疗卫生机构通过 OHSC 认证，并由 NHI 基金认证后，才能向患者提供服务。目前，公共和私营部门在硬件设施、设备和服务质量方面的差距仍然很大。

公共部门医院拥有全国大部分（90%）的病床，但管理不善，从上述2016/17年模拟评审结果可以看出，公立部门医院难以达到OHSC标准，其在领导和治理领域的低分令人担忧。私立医院具有高标准的硬件设施，且在专业的卫生管理人员的管理下运转良好。

在政治自由的环境中，这一现实将使私立医院迅速扩张，为NHI市场提供服务。然而，政治现实和公共部门工会的力量使得这种情况不太可能发生。市场调查提出的问题也告诫人们不要寄希望于私立医院的快速扩张。公共部门迫切需要集中力量创造一个迅速改善公共部门医院管理的环境，使它们能够满足NHI的要求。为了实现这一目标，需要完成以下几点：

• 充分执行给医院管理层授权的政策。公共部门医院管理层需要能够管理其预算，保留其收入、雇用和解雇工作人员，并作为独立的经济实体运作。
• 管理结构（医院董事会）需要根据《公司法》中的相关规定加以管理，应对管理结构成员的责任和约束进行明确，以确保对其充分的监督。
• 医院管理需要职业化，管理人员应具备专业管理能力。必须消除对管理人员任命的政治干预，管理人员必须对其管理的服务绩效结果负责。
• 整个卫生系统需要形成系统的质量改进方案，以确保为患者提供良好的服务。
• 所有医疗保健工作者都必须对自己的行为负责，并转向持续改进而不是仅仅合规即可的心态，最终形成所有人都追求卓越的事业心。