A review of cancer outcomes among persons dually enrolled in Medicare and Medicaid
Review Article

双重参加医疗保险和医疗补助肿瘤人群的预后分析

Steven S. Coughlin1,2, Lee Caplan3, Lufei Young4

1Department of Clinical and Digital Health Sciences, College of Allied Health Sciences, Augusta University, Augusta, GA, USA; 2Research Service, Charlie Norwood Veterans Affairs Medical Center, Augusta, GA, USA; 3Department of Community Health and Preventive Medicine, Morehouse College of Medicine, Atlanta, GA, USA; 4College of Nursing, Augusta University, Augusta, GA, USA

Contributions: (I) Conception and design: SS Coughlin; (II) Administrative support: None; (III) Provision of study materials or patients: SS Coughlin; (IV) Collection and assembly of data: SS Coughlin; (V) Data analysis and interpretation: All authors; (VI) Manuscript writing: All authors; (VII) Final approval of manuscript: All authors.

Correspondence to: Dr. Steven S. Coughlin. Clinical and Digital Health Sciences, College of Allied Health Sciences, Augusta University, 1120 15th Street, EC-4324, Augusta, GA 30912, USA. Email: scoughlin@augusta.edu.

摘要：医疗保健的分散和缺乏可能导致医疗服务效率下降、费用增加和患者预后不佳。目前越来越多的研究聚焦于分析同时参加了医疗保险和医疗补助的肿瘤患者的预后。已有研究揭示了癌症治疗的效果会因种族、民族、社会经济地位和健康保险来源的不同而存在差异。本文通过检索PubMed数据库，回顾关于双重参加医疗保险和医疗补助肿瘤患者存活率和肿瘤治疗质量相关的文献。共检索到65篇文章，通过阅读全文或摘要，有13篇文章符合纳入标准，其中包括1项横断面研究和12项队列研究。本综述结果显示，只有有限的证据表明，双重参加医疗保险和医疗补助与较低的生存率和较差的肿瘤治疗质量有关。目前研究双重参加医疗保险和医疗补助状态与肿瘤存活率和治疗质量之间关系的文章数量较少，而且不同研究之间预后指标和肿瘤部位都不尽相同，需要更多的研究来验证目前的发现是否可靠。比较令读者感兴趣的是，针对常见肿瘤（如乳腺癌、前列腺癌、肺癌和结直肠癌）的研究纳入了足够的病例数，并且分析了患者保险状况、种族、共患病情况、肿瘤分期和接受了标准治疗的研究。

关键词：肿瘤；双系统使用；死亡率；医疗补助；医疗保险；医疗质量

Received: 03 July 2018; Accepted: 19 July 2018; Published: 20 July 2018.

doi: 10.21037/jhmhp.2018.07.04

简介

在美国，有960多万老年人和残疾人同时享有医疗保险和医疗补助[1]。在医疗保险参保人中，大约20%同时享有医疗保险和医疗补助，在医疗补助参保人中，这一比例约为15%。享有申请医疗补助资格的一般为低收入、残疾和经济状况不佳的人群[2]，同时享有医疗保险和医疗补助的人群中，三分之二属于达到医疗保险参保要求的老年人，其余三分之一则是通过社会保障伤残保险参加了医疗保险。同时参加医疗保险和医疗补助的多为弱势病人，他们大多为非裔美国人或西班牙裔、低收入群体，同时合并多种慢性疾病（如抑郁症、阿尔茨海默氏病、心力衰竭、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病），医疗需求复杂，健康保险使用频率高[1]。老年非裔美国人和西班牙裔群体同时享有医疗保险和医疗补助的可能性是老年白种人群体的6倍（Wright等. 2015）。同时享有医疗保险和医疗补助的人群医疗卫生保健需求高，但不容易得到满足，发病率和死亡率均较高，因此备受医疗保健提供者和政策制定者的关注[3]。由于收入低和缺乏私人医疗保险，这个群体很可能无法加入医疗保险或失去医疗补助[4]。每年约有5.4%的双重参保者退出医疗补助计划[5]。

对于同时参加医疗保险和医疗补助的群体来说，医疗保险提供基本保险，医疗补助则承担剩余费用，并覆盖医疗保险无法提供的服务，如长期护理等[6]。他们可以选择按服务收费或管理医疗模式，从而创造各种可能的保险覆盖模式[7]。双重参保者每年的医疗保险和医疗补助支出都是不太合理的，例如：双重参保者只占医疗保险参保者总数的18%，但他们的医疗保险支出却占了医疗保险总支出的31%，其年度支出高于只参加了医疗保险的人群[8,9]。为了控制成本，提高医疗保健的质量和效率，美国越来越倾向于为双重参保者提高整合服务[1]。整合服务既需要医疗保险和医疗补助的财务协调，也需要医疗服务提供者间的协调。

关于双重参保的肿瘤患者预后的研究日益增多。有研究证实，不同种族、民族、社会经济地位和健康保险种类的患者肿瘤治疗效果有差异[10-13]。在过去的十年间，肿瘤患者的医疗费用有所增加，部分是由化疗药物价格昂贵导致的[14]。预计到2020年，美国用于肿瘤治疗的支出将由2010年的1,250亿美元增加到2,070亿美元[15]。

本文旨在回顾同时参加医疗保险和医疗补助的4种常见肿瘤（乳腺癌，前列腺癌，肺癌，结直肠癌）患者的预后[16]，分析双重参保是否会改善或恶化肿瘤预后，如生存率和治疗质量。

方法

本文通过制定合适的检索词在PubMed数据库进行文献检索，纳入范围为1997年至2018年5月间发表的英文文献，布尔逻辑和MeSH主题词如下：双重使用和（医疗保险或医疗补助）和肿瘤。检索词出现范围外所有字段，同时还阅读了相关参考文献[17]。根据从文献检索中获得的信息（以摘要、关键词和研究设计呈现相关信息为准）决定是否纳入该文献。本文同时纳入了队列研究和横断面研究。

共检索出65篇文章，通过阅读全文或摘要，最终纳入13项研究。

结果

13项研究中包括1项横断面研究和12项队列研究（表1）。Bradley等人[18]开展了一项包括2,626例老年原位非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者的队列研究，发现双重参保患者接受切除手术的概率是仅参加医疗保险患者的一半（P＜0.001），此外，与仅参加医疗保险的患者相比，双重参保患者接受放疗的可能性更大。接受手术切除的患者中，双重参保患者的人数少于仅参加医疗保险患者。

表1
表1 双重参与医疗保险和医疗补助人群肿瘤结局的研究。CI，confidence interval，置信区间；OR，odds ratio，比值比；HR，hazards ratio，危险率；NSCLC，non-small cell lung cancer，非小细胞肺癌。
Full table

在一项包含了103,808名乳腺癌、前列腺癌、结直肠癌和肺癌患者的基于人群的队列研究中，Bradley等人[19]发现除肺癌外，双重参保者中黑人患者的肿瘤发病率高于白人患者。双重参保者在肿瘤诊断前12个月或更早就参加了双重医疗保险。

Shugarman等人[20]开展了一项纳入26,073名年龄≥65岁、参加了医疗保险的肺癌患者的回顾性队列研究，发现年龄、共病、参加医疗补助、肿瘤分期为3期或4期与死亡风险增加有关。

Koroukian等[21]开展了一项纳入乳腺癌、前列腺癌或结直肠癌患者的横断面研究，发现与低收入非双重参保者相比，双重参保者患未知分期/未分期乳腺癌的比例更高（OR 1.43，95% CI：1.02–2.0），结直肠癌的分期也更晚（OR 1.74，95% CI：1.12–2.70）。

在一项纳入2,568例乳腺癌、结直肠癌或前列腺癌的回顾性队列研究中，Koroukian等[22]发现，与只参加了医疗保险的患者相比，双重参保的结直肠癌患者接受准确治疗的可能性更低（OR 0.60，95% CI：0.38–0.95），但这种影响在乳腺癌和前列腺癌中则不存在。

Manzano等人[23]开展了一项回顾性队列研究，纳入30,199名胃肠道肿瘤患者，发现非计划性住院与以下因素有关：黑人；居住在贫困率＞13.3%的地区；食道癌、胃癌和胰腺癌；疾病分期较晚；共病；同时参加医疗保险和医疗补助（每项因素的P＜0.05）。

在一项纳入1,200例乳腺癌（IIB期-III期）、结肠癌（III期）、直肠癌（II期-III期）、肺癌（II期-IV期）和卵巢癌（II期-IV期）患者的回顾性研究中，Warren等人[14]发现，与参加医疗保险和私人保险的患者相比，双重参保患者接受化疗的可能性更低。

Doll等人[24]开展了一项基于人群的队列研究，纳入了4,522名年龄＞65岁、双重参保、患子宫癌、卵巢癌、宫颈癌和外阴/阴道癌的老年女性患者，与仅参加医疗保险的患者相比，双重参保患者每种癌症的全因死亡率均升高（HR 1.34，95% CI：1.19–1.49）；在子宫癌的诊断中，肿瘤分期更晚（OR 1.38，95% CI：1.06–1.79）。

Guadagnolo等人[25]对69,572名死于癌症的患者进行回顾性分析，发现与参加医疗保险的患者相比，参加医疗补助的患者接受化疗和放疗的比例更高，接受急诊医疗服务的频率也更高（OR 5.27，95% CI：4.76–5.84）。与仅参加医疗保险的患者相比，双重参保者接受急诊医疗服务的频率也更高（OR 1.19，95% CI：1.07–1.33）。非白人医疗保险参保者、医疗补助参保者和双重参保者的医疗花费均高于白人医疗保险参保者。

另一方面，在一项纳入了763,884名乳腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌、子宫颈癌、结肠癌、肺癌或胃癌患者的回顾性队列研究中，Parikh-Patel[15]发现，在乳腺癌、子宫内膜癌和结肠癌中，与持有私人保险的患者相比，参加医疗补助、双重参保和无保险者接受推荐放疗和/或化疗或手术治疗的概率更低。

Ratnapradipa等人[26]对10,616例年龄＞65岁、接受结肠癌切除手术治疗的患者进行回顾性队列研究发现，双重参保者、年龄≥85岁者和肿瘤分期、分级更高者更容易接受腹腔镜治疗。

Hess等人[27]对1,452名接受埃罗替尼治疗的NSCLC患者进行回顾性队列研究，发现领取低收入补贴、参加医疗保险、双重参保（与仅参加医疗保险者相比）和埃罗替尼自付费用较高的患者治疗时间更长。

Somayaji等人[28]对262名接受了肺活检手术的患者进行回顾性队列分析，发现肺癌患者中，年龄和共病的疾病数量可以预测患者门诊就诊次数，同时，共病的疾病数量也可以预测患者急诊就诊次数。与在非癌症委员会认可的机构接受活检的患者相比，在经癌症委员会认可的机构接受活检的患者接受活检后存活时间更长。

讨论

本综述结果显示，只有有限的证据表明，同时参加医疗保险和医疗补助与较差的生存率或肿瘤治疗质量相关。探究双重医疗保险和肿瘤患者存活率及治疗质量之间关系的研究数量目前十分有限。与仅参加医疗保险的患者相比，双重参保的原位NSCLC患者接受手术切除的概率较低[18]。另一项研究结果显示，双重参保的结直肠癌患者接受准确治疗的概率较低，但乳腺癌及前列腺癌患者则不受该因素影响[22]。一项研究结果表明，双重参保者接受化疗的可能性较低[14]。一项关于肺癌的研究结果显示，双重参保者生存率较差[20]。

双重参保状态与生存率之间的关系可能受多种因素影响。本研究结果显示，双重参保者确诊时肿瘤分期更晚，可能与较低的生存率相关。据报道，双重参保者乳腺癌分期可能不明确[21]，不明确的分期不利于患者接受正确的治疗。其次，低生存率可能与患者获得高质量的治疗机会不均等有关（如不恰当的分期、初始治疗延误和未遵照指南的建议等）。研究显示，医疗补助计划的结构不利于患者及时获得高质量的医疗照顾，可能与不良的预后和结果相关[29]。另一方面，双重参保者生存率较仅参加一种医疗保险的人群低，这一结论需谨慎看待。研究很少提供患者在诊断或治疗前是否参加了双重医疗保险这一信息，反之亦然。Ward等人（Ward，2008）发现，患有严重疾病（如肿瘤）的患者更有可能获得医疗补助，从而成为双重参保者，这说明与单一参保者相比，双重参保者医疗问题更复杂、健康状况更差。因此，这类患者的低生存率可能与不良的健康状况有关，而非保险状况所致。

不同的研究之间，患者结局和肿瘤部位各不相同，因此在比较不同研究结果时需要谨慎。潜在的偏倚来源包括在某些研究中，研究者仅使用管理数据，未核实肿瘤的结局和过程。因此，关于双重参保者肿瘤预后是否优于或劣于只参加一种保险（医疗保险或医疗补助）的患者，以及双重参保者接受的治疗是否更少，这一问题尚无定论。人们可能会认为，尽管有双重医疗保险，一些双重参保者（如阿尔茨海默氏病或其他威胁生命的终末期疾病患者）肿瘤预后更差，接受的治疗机会也更少。此外，参加医疗补助的人群，经济条件差，接受医疗服务的机会少，就诊时肿瘤分期可能更晚，导致治疗效果欠佳。

需要更多的研究来确定目前研究结果的可重复性。尤其是关于常见肿瘤（乳腺癌、前列腺癌、肺癌和结直肠癌）的研究，包括适宜的样本量、纳入保险的状态、种族、肿瘤分期、共病情况、接受恰当的治疗和生存率等信息。

Acknowledgments

Funding: None.

Footnote

Conflicts of Interest: All authors have completed the ICMJE uniform disclosure form (available at http://dx.doi.org/10.21037/jhmhp.2018.07.04). The contents do not represent the views of the U.S. Department of Veterans Affairs or the U.S. Government. The authors have no conflicts of interest to declare.

Ethical Statement: The authors are accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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译者介绍
杨莉
昆明医科大学第一附属医院急诊医学科，医学博士。目前发表SCI论文2篇，完成博士研究生创新基金1项，参与国家自然科学基金2项，省部级科研计划2项，参与出版学术专著2部。（更新时间：2021/10/13）

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）

doi: 10.21037/jhmhp.2018.07.04
Cite this article as: Coughlin SS, Caplan L, Young L. A review of cancer outcomes among persons dually enrolled in Medicare and Medicaid. J Hosp Manag Health Policy 2018;2:36.

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